Néoplasies intraépithéliales ano-génitales : évaluer le potentiel invasif

Par le Dr Sandra Ly, Bordeaux (d'après un entretien) - le mercredi 12 décembre 2018

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Les néoplasies intraépithéliales (NIE) de la sphère ano-génitale partagent une définition histologique commune. Leur type histologique, différencié ou associé à l’HPV, ainsi que le terrain déterminent leur capacité évolutive. Tout l’enjeu du traitement est de savoir rester conservateur devant des lésions volontiers multifocales et dont le potentiel invasif est faible voire nul, ou a contrario de savoir être interventionniste, face à des lésions agressives et potentiellement invasives. 

Dr Sandra Ly (Bordeaux)Les NIE sont des lésions épithéliales, définies par la présence d’atypies cellulaires ne franchissant pas la membrane basale. Les atypies sont étagées sur toute la hauteur de l’épithélium et associées à des signes d’infection virale dans les NIE/HPV induites, alors qu’elles n’intéressent que l’assise basale dans les NIE différenciées. C’est la confrontation anatomo-clinique, et en particulier le type histologique de la NIE ainsi que le terrain du patient ou de la patiente, qui fonde le choix de la stratégie thérapeutique. La nomenclature des NIE reste malheureusement complexe, sans qu’il n’existe actuellement d’harmonisation entre les localisations anales, vulvaires et péniennes.

 NIE HPV induites et NIE différenciées 

Que ce soit sur le pénis ou la vulve, on distingue les NIE HPV-induites liées à des HPV oncogènes (HPV 16 surtout, 18, 33...) des NIE différenciées. 

Les NIE HPV-induites sont de loin les plus fréquentes dans les deux sexes. Elles surviennent chez des patients plutôt jeunes chez qui il est essentiel de rechercher d’autres localisations HPV (col, vagin, anus et bouche chez la femme ; anus et bouche chez l’homme) ainsi que les autres MST/IST. L’immunodépression, le plus souvent acquise (statut VIH+, patient greffé, lymphopénie CD4 idiopathique...) est un facteur de risque de récidive et d’invasion nécessitant une surveillance attentive. Le tabac constitue aussi un facteur de risque de NIE-HPV.
L'incidence des NIE vulvaires est en augmentation surtout en ce qui concerne les VIN HPV qui représente plus de 95% des NIE vulvaires. 

Les NIE différenciées surviennent chez des sujets plus âgés, indépendamment d’une infection HPV, sur un terrain de dermatose inflammatoire chronique, lichen scléreux le plus souvent, mais aussi lichen plan. Les NIE différenciées, caractérisées par la présence d’atypies situées au niveau supra-basal, ont la capacité de se transformer directement en carcinome épidermoïde différencié micro-invasif puis invasif. Les NIE différenciées sont plus agressives que les formes HPV-induites, risquant de se transformer directement en carcinome épidermoïde (CE) différencié mature micro-invasif puis invasif (2/3 des CE vulvaires et 50% des CE péniens sont associés à un NIE différencié).Le risque de CE vulvaire invasif est globalement de 5% dans les NIE HPV, mais de 30% dans les NIE différenciées. 

Au niveau pénien comme au niveau vulvaire, les NIE HPV sont les plus fréquents, et le risque de transformation en CE plus élevé et plus rapide dans les NIE différenciées. Parmi les NIE-HPV, on distingue la maladie de Bowen, survenant plutôt chez un homme âgé et unifocal, et la papulose bowénoïde, survenant plutôt chez un homme jeune avec des lésions multifocales.

Dans les NIE différenciées vulvaires ou péniennes, les résultats de la biopsie ne sont pas toujours concluants, et il faut savoir dialoguer avec l'anapath, revoir les lames, et ne jamais accepter les termes de "dysplasie légère" ou de "dysplasie de grade 1" qui peuvent correspondre à un NIE différencié. 

Les AIN (néoplasies intra-épithéliales anales) sont quasi exclusivement liées à l’HPV, et essentiellement à HPV 16. Elles sont favorisées par le tabac, le nombre de partenaires sexuels, les rapports anaux, les antécédents de condylomes, l'immunosuppression. Les lésions peuvent atteindre la marge anale, et leur diagnostic est alors facile car elles sont accessibles à la biopsie contrairement aux lésions du canal anal nécessitant parfois, en 2è intention, la réalisation d’une anuscopie haute résolution permettant des biopsies ciblées. Là encore, le terrain (statut VIH, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) est un facteur déterminant tant en ce qui concerne la fréquence des AIN, que leur potentiel évolutif vers un carcinome anal. On a peu de données sur les AIN chez la femme, mais on sait que le risque de cancer anal est multiplié par 1.82 à 6.4 en cas de cancer du col de l'utérus et de 3.85 à 4.8 en cas de CIN3.

 Des moyens thérapeutiques communs, des stratégies parfois différentes 

Les moyens thérapeutiques principaux sont communs aux 3 localisations : imiquimod, chirurgie, électrocoagulation, laser CO2. Leur place en première ou en deuxième ligne ou leur association se discute au cas par cas en fonction du siège, du type histologique des lésions et du terrain.

L’imiquimod, dont l’efficacité a été démontrée par des études solides, est actuellement proposé en 1èreintention pour le traitement des NIE HPV induites de la vulve. Il s’agit néanmoins d’un traitement hors AMM. Son double avantage est de ne pas être mutilant et de pouvoir traiter des lésions multifocales, telles que celles de la papulose bowénoïde. Il peut aussi être proposé dans les formes monofocales type « maladie de Bowen ».

Chez l’homme, ces dernières sont traitées soit chirurgicalement soit par imiquimod. 

Les NIE vulvaires de type différencié sont traitées par exérèse chirurgicale. Le traitement de la dermatose inflammatoire chronique sera associé, ainsi qu’une surveillance rapprochée du fait du risque élevé de récidive. Indication chirurgicale aussi dans les NIE différenciés chez les hommes si la lésion résiste aux corticoïdes. 

 Les AIN sont traitées au cas par cas, soit par exérèse chirurgicale, soit par électrocoagulation ou laser CO2, soit encore par imiquimod (Hors AMM). Le risque de récurrence après traitement augmente avec l'infection VIH et le nombre de récurrences. 

La prise en charge des cas difficiles pourra systématiquement être discutée en réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP).

D'après la FMC 22 - NÉOPLASIES INTRA-ÉPITHÉLIALES VULVAIRES, PÉNIENNES ET ANALES : MÊME COMBAT ?

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