Les traitements systémiques classiques gardent toute leur place dans le psoriasis

Par le Dr Emilie SBIDIAN, Hôpital Henri Mondor (D'après un entretien) - le vendredi 14 décembre 2018

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Dr Emilie Sbidian, hôpital Henri MondorLes biothérapies ont bouleversé la prise en charge des psoriasis modérés à sévères. Mais les traitements classiques n'ont pas dit leur dernier mot, en particulier en première ligne de traitement, à condition de bien connaître leurs effets secondaires et la surveillance à exercer.

On dispose de plus en plus de biothérapies très efficaces, administrables par voie sous-cutanée mais bien plus onéreuses -entre 7000 et 15000 euros par an et par patient- que les traitements classiques -moins de mille euros- sauf en ce qui concerne l'apremilast (7000 euros par an et par patient). 

Les AMM des traitements biologiques les réservent aux échecs ou aux contre-indications des médicaments classiques. Certes, méthotrexate, cyclosporine, acitrétine, apremilast ont une efficacité en deçà des biothérapies, mais il faut continuer à les prescrire car ils restent efficaces chez un nombre certain de patients. Ainsi, une méta-analyse montre par exemple que le méthotrexate, tout comme la cyclosporine permettent d'obtenir un PASI75 après 4 mois chez 45% de la population par rapport au placebo.

Utiliser les traitements classiques de manière optimale 

Il est essentiel de connaître les différentes façons d’utiliser ces traitements et pour quels types de patients.  

  • Le MTX reste la pierre angulaire du traitement systémique de première intention du psoriasis en plaque en l'absence de contre-indications, et en tenant compte qu'il ne sera pas efficace dans les autres formes du psoriasis ou en cas de rhumatisme psoriasique associé. Le MTX est plus actif quand il est pris en SC que par voie orale.
  • L'apremilast est commercialisé depuis 2016. C'est un inhibiteur de la phosphodiestérase 4 qui diminue la synthèse des cytokines pro-inflammatoires. Il est indiqué dans le psoriasis cutané et rhumatismal. Mais il est moins efficace que les biothérapies et même que le MTX d’après les données de l’Assurance Maladie française sur une étude de persistance à 1 an ; ce qui n'en fait pas un traitement de première ligne et il est à réserver aux échecs des précédents molécules et en cas de contre-indications aux biothérapies.   
  • La cyclosporine est un immunosupresseur qui agit beaucoup plus rapidement que le MTX dans le psoriasis en plaques et se montre efficace aussi dans le psoriasis pustuleux et érythrodermique. Son effet dépend de la posologie, on est utile dès 3 mg/kg/jour et son efficacité est très rapide à 5 mg/kg, ce qui est très intéressant dans un psoriasis très inflammatoire, douloureux ou très visible, que ce soit pour le psoriasis en plaque, le pustuleux, localiséet ou généralisé. Elle peut être prescrite en traitement séquentiel ou continu. Elle est autorisée chez les femmes en âge de procréer, aux femmes enceintes ou allaitantes.
  • L'acitrétine, un rétinoïde, est le premier traitement systémique prescrit en France dans le psoriasis, une exception française car son efficacité dans le psoriasis en plaques est faible voire absente sauf en association à la photothérapie oùelle semble avoir une efficacité superposable à celle du MTX. Son association à l'étanercept pourrait permettre de diminuer les doses de la biothérapie pour une même efficacité. Les résultats seraient meilleurs dans le psoriasis pustuleux, palmo-plantaire ou généralisé d'après des études anciennes non randomisées.

Elle aurait donc encore une place dans le psoriasis en plaque uniquement en association avec la photothérapie, en association également dans le PPPP, et àévaluer dans le GPP. 

Des effets secondaires à bien connaître 

Ces médicaments ont comme tout médicament des effets secondaires, en particulier pour le MTX oùil faut vérifier l'absence d'insuffisance rénale ou hépatique, être particulièrement prudent en cas d'alcoolisme ou d'autres facteurs de risque de fibrose hépatique, diabète, syndrome métabolique que les doses cumulées de MTX risquent d'aggraver. L’hémogramme doit être normal en raison d'une toxicité hématologique type anémie ou myelodysplasie surtout chez des patients âgés, il est contre-indiqué chez la femme enceinte. Il peut être mal supporté 2 à 3 jours après la prise avec des nausées et des douleurs abdominales, ce qui peut être amélioré soit par la prise d'acide folique soit par le passage à la voie sous-cutanée. Ces effets secondaires indésirables sont normalement transitoires mais pas chez tous les patients qui doivent parfois arrêter le traitement de même que les personnes qui éprouvent une asthénie majeure. Au long cours il faut surveiller le risque de fibrose hépatique par fibroscanaprès une dose cumulée de 3 g, par contre il n'y a pas de sur-risque infectieux, pas de précaution particulière en cas d'hépatite B ou C (à l’exception de la surveillance de la survenue de fibrose hépatique) ni en cas de cancer actif. La pneumopathie interstitielle reste exceptionnelle tout comme la toxicité cutanée du méthotrexate en cas de surdosage ou de mésusage de la molécule qui se manifeste sous forme de nécrose cutanée des plaques de psoriasis. Il faut être vigilant en cas de prescription de sulfaméthoxazole ou d'AINS à fortes doses et pris de façon régulière. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez l'homme il est recommandé d'attendre 3 mois après l'arrêt du MTX avant la conception.

L'acitrétine ne doit pas, sauf cas très particuliers être prescrite chez les femmes en âge de procréer. En effet, les programmes de prévention de la grossesse mis en place par la caisse nationale d’assurance maladie et l’agence nationale de sécuritédu médicament restent assez peu respectés, avec seulement 40% de tests de grossesse réalisés avant la prescription et donc des grossesses qui surviennent sous traitement alors qu'elle sont contre-indiquées en théorie jusqu'à2 ans après l'arrêt du traitement. L'acitrétine est possible chez le sujet âgéavec des doses plus faibles mais un profil de tolérance mauvais avec chéilite et sécheresse cutanée. La notion de calcifications ligamentaires serait assez marginale sous acitrétine. 

La ciclosporine est un immunosuppresseur, elle est donc contre-indiquée en cas d'infection ou de cancer actifs, chez les patients VIH ou séropositif pour l'hépatite B ou C. Elle dégrade la fonction rénale, aussi les médecins l'utilisent-ils souvent en traitement séquentiel en fonction de la fonction rénale et des rechutes du psoriasis. Elle est par contre-autorisée pendant la grossesse. 

L'apremilast est soumis aux mêmes restrictions que les biothérapies, mais il a l'avantage d'être pris per os, de ne pas nécessiter de bilan biologique avant la prescription et ne pas requérir la prescription initiale hospitalière indispensable pour les traitements biologiques. Sur le plan de la tolérance, les patients rapportent des troubles digestifs dans au moins 20% des cas, des maux de tête dans les mêmes proportions et il y a une alerte sur un risque de dépression et de troubles suicidaires. Il entraîne une perte de poids moyenne de 2 kg sur un an mais plus de 14% des patients ont une perte de poids de 5 à10% du poids initial, et pour 6% supérieure à10%.

D'après la FMC 74 - QUELLE PLACE POUR LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES CLASSIQUES DU PSORIASIS 

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